El expediente clínico representa la piedra angular de la atención y a través de él se puede evaluar el acto médico y el apego a los reglamentos y protocolos de las distintas especialidades. En ese sentido, cada Establecimiento de Salud puede tener su propio modelo ya sea en formato físico o electrónico, mientras cumpla con lo establecido en la Norma  Nacional de Expedientes Clínicos del Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana:

Art. 4, numeral 4.2 al 4.2.2: indica que todos los documentos deben consignar el nombre del Centro de Salud, logo, dirección, la razón y denominación social del mismo (RNC).

En cuanto a los documentos que conforman el expediente, dependerá del tipo de atención recibida:

Cirugía Ambulatoria/electiva/programada (sin hospitalización o internamiento):

• Hoja de Admisión
• Historia Clínica
• Nota de ingreso-Preoperatoria
• Orden de ingreso
• Kárdex de enfermería, que debe consignar tanto la aplicación medicamentosa, hora, fecha, vía y dosis, debe contemplar las notas evolutivas por esa especialidad.
• Estudios diagnósticos que confirmen o justifiquen el motivo de cirugía (sonografías, radiografías, tomografías, IRM, entre otros)
• Analíticas pre operatorias
• Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía
• Descripción Quirúrgica
• Descripción de Anestesia
• Nota Postoperatoria-Egreso
• Epicrisis

Cirugía Ambulatoria/electiva/programada (con hospitalización o internamiento):

• Debe contener todos los documentos anteriormente citados y deberá elaborarse por cada día de ingreso una nueva orden, evolución médica, resultados de pruebas de laboratorio o estudios radiodiagnósticos que se realicen durante el mismo.

Internamiento No Quirúrgico:esto sugiere a cualquier enfermedad aguda o crónica. De igual modo debe contemplar:

• Hoja de Admisión
• Historia Clínica
• Orden de ingreso
• Nota de ingreso
• Kárdex de enfermería, que debe consignar tanto la aplicación medicamentosa como notas evolutivas por esa especialidad.
• Evolución médica por día
• Orden médica por día
• Nota de evolución y egreso
• Epicrisis
• Resultados de pruebas de laboratorio o estudios radiodiagósticos que se realicen durante la hospitalización
• Nota de Quimioterapia o transfusión si se efectuaron durante el proceso de atención.
• Nota de defunción y Certificado de Defunción, en caso de producirse un deceso. Ambos documentos de carácter obligatorio.

Nota: todos los documentos deben tener claro la fecha, hora, firma y sello del profesional de la salud.